Examens Cliniques Et Examens Complémentaires

Pour toutes les pathologies et surtout en rhumatologie, le diagnostic est avant tout clinique. C’est-à-dire que l’interrogatoire, l’observation et les manœuvres tests spécifiques (appelées examen clinique) sont un temps essentiel de la consultation pour identifier la pathologie et son contexte.

Dans la majorité des cas, l’interrogatoire et l’examen clinique suffisent à faire le diagnostic (tendinite à ressaut, canal carpien, lombosciatique, névralgie cervicobrachiale, arthrose, périarthrite, entorse….).

Même si ces affections sont courantes, il faut beaucoup d’expérience clinique pour faire la différence entre des pathologies affectant la même région anatomique d’où la nécessité d’avoir recours à un rhumatologue, seul réellement compétent en la matière pour un diagnostic précis.

Parfois, des examens complémentaires sont nécessaires.Ce sont les outils qui servent à compléter un diagnostic, déjà élaboré cliniquement. Il s’agit généralement des radiographies standard, de l’échographie, du scanner, de l’imagerie par résonance magnétique (IRM), de la biologie (prise de sang), pour ne citer que les plus connus.

Mais les examens complémentaires ne remplacent en aucun cas l’examen clinique :

En effet, une radiographie ou autre examen complémentaire ne fait pas le diagnostic, c’est seulement une indication parmi tant d’autres pour affiner le diagnostic.

L’examen clinique oriente l’interprétation de l’examen radiologique, c’est pourquoi les radiologues vous informent rarement de vos résultats d’examens, et les envoient au médecin prescripteur.
Dans la majorité des cas, les examens complémentaires ne sont pas nécessaires.
Un spécialiste sait très bien dans quel cas avoir recours aux examens complémentaires.
En effet, les examens complémentaires ne soignent pas.
Ils n’entraînent pas non plus de modification du traitement dans la plupart des cas (ex : pour une lombalgie, le traitement est à base d’AINS quel que soit le résultat d’un éventuel examen complémentaire).
Par contre, ils sont souvent utiles dans un deuxième temps si la douleur ne disparaît pas, pour faire l’état des lieux, le bilan lésionnel, et vérifier si la pathologie n’a pas une origine encore non diagnostiquée.

Les Différents Types d’Examens Complémentaires

Les Radiographies Standard

Elles permettent de connaître l’état des os. On peut voir les fractures, les calcifications, les lésions osseuses comme les tumeurs, ou les métastases, une ostéoporose diffuse (post-ménopausique ou para-néoplasique) ou localisée (algodystrophies, abcès intra-osseux…). Lorsqu’il y a une condensation osseuse et des becs de perroquet (becs osseux ou ostéophytes), il s’agit d’une arthrose. C’est l’usure du cartilage, qui se manifeste aussi sur la radiographie par un pincement, réduction de l’espace occupé par le cartilage entre deux os.

Il est très important de faire des radiographies standard. 
Le scanner ou l’IRM ne les remplace pas, ces derniers examens ne font que compléter l’apport d’une radiographie standard.
Par exemple le scanner dans une sciatique s’arrête au dernier étage lombaire. On ne voit pas le bassin. Or il est capital d’avoir une imagerie du bassin dans une sciatique, sous peine de méconnaître certains diagnostics, tels que les métastases du bassin visibles uniquement à la radiographie.

L’Arthrographie et la Saccoradiculographie

Ce sont des examens radiologiques invasifs (avec injection). La saccoradiculographie consiste à injecter un produit radio-opaque par voie de ponction lombaire qui va se mouler sur les racines nerveuses. Cet examen est rarement utilisé car il existe peu d’indications depuis l’avènement de l’IRM. L’avantage reste sa réalisation en position debout car il peut révéler une hernie discale qui n’apparait pas au scanner ou en IRM en position allongée.

L’Echographie

Elle permet de connaître l’état des tendons (calcifiés, dégénératifs, nodulaires, rompus..), ainsi que l’état des organes impliqués dans la pathologie.
L’échographie articulaire est utilisée en rhumatologie pour évaluer l’activité des rhumatismes inflammatoires avant la mise en route des biothérapies par exemple.

Le Scanner ou la Tomodensitométrie (TDM)

Il est utilisé en rhumatologie pour évaluer l’état des os ou des disques intervertébraux. L’arthroscanner (ou arthro-TDM) est invasif, de moins en moins demandé depuis l’IRM. Il consiste à injecter un produit radio-opaque dans une articulation (genou, épaule…) avant de réaliser des images pour mieux visualiser les structures intra-articulaires. Il peur garder un intérêt dans certains cas : ruptures de coiffe mal visualisées en IRM.

L’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)

Elle est efficace dans l’exploration des tissus mous riches en eau ou en graisse, donc dans les inflammations (œdèmes) des structures osseuses et tendineuses. (ostéonécroses, algodystrophies…), les lésions méniscales, ligamentaires, les affections du cerveau et de la moëlle épinière (maladies neurologiques inflammatoires ou dégénératives, compressions diverses dont les hernies discales).
Beaucoup de patients pensent que l’IRM est un mode d’investigation supérieur au scanner, lui-même supérieur à une radiographie. En réalité il n’en est rien. Tout dépend de ce que l’on cherche à voir, et aucune imagerie spécifique n’en remplace une autre. Chacune d’elle a une place d’investigation précise.

L'Ostéodensiométrie par Absorptiométrie Biphotonique

Elle permet une évaluation de la densité osseuse, au cours de la ménopause ou d’autres conditions susceptibles de générer une ostéoporose (traitement cortisonique prolongé, maladie de Cushing, hyperparathyroïdie primitive, hyperthyroïdie…) en vue de rechercher un risque fracturaire.

La Scintigraphie Osseuse ou Scintigraphies d'Organes

C’est une technique d’imagerie utilisant des substances radioactives injectées dans l’organisme en quantité infime, qui ont la propriété de se fixer sur des organes ou tissus. En rhumatologie, on l’utilise surtout pour explorer le squelette (affections traumatiques, inflammatoires, infectieuses, tumorales), les muscles ou les parathyroïdes (utilisation du MIBI).

L'Eléctromyogramme

Il donne des éléments sur le fonctionnement des nerfs périphériques. On peut confirmer une neuropathie (encore une fois le diagnostic aura pu être fait cliniquement avant), une compression radiculaire (à la racine nerveuse) ou tronculaire (le long du trajet du nerf). Si la compression est très importante (dans un canal carpien par exemple), il pourra s’ensuivre une décision opératoire.

La Biologie

Elle permet de déceler une infection (élévation des globules blancs, sérologies parasitaires, sérologies virales EBV, CMV…), une inflammation (élévation de la VS-vitesse de sédimentation- et de la CRP-C réactive protéine), un contexte métabolique particulier : goutte (uricémie), diabète (glycémie), insuffisance rénale (créatininémie, clairance de la créatinine), insuffisance hépatique, statut vitaminique D, statut hormonal : PTH 1-84 Rd, FSH, LH, prolactinémie, oestrogénémie, …
Elle permet des tests auto-immuns spécifiques (facteur rhumatoïde ou latex Waaler Rose, facteurs anti-nucléaires, anti-corps anti-DNA, anti-ECT, anti-Kératine, anti-PCC…)
La biologie s’avère souvent indispensable car parfois les douleurs articulaires surviennent dans des pathologies qui concernent un autre système : par exemple une leucémie (affection du système sanguin) peut donner des douleurs articulaires. Dans ce cas, la numération des globules blancs révèlera l’affection.
La biologie est nécessaire avant la mise en route de certains traitements pour vérifier la fonction rénale et hépatique et par la suite pour surveiller la bonne tolérance de ces traitements.

Les Limites Des Examens Complémentaires

Même si l’apport des technologies est nécessaire pour évaluer l’importance des lésions, rien ne peut être fait sans un diagnostic clinique préalable.
L’information apportée par les examens complémentaires ne rend pas totalement compte du fonctionnement et de l’état de votre organisme.
Tous les examens complémentaires cités précédemment (en dehors de la biologie et de l’électromyogramme) sont morphologiques : ils montrent seulement quand il y a une lésion anatomique. 
L’information apportée par les examens complémentaires a donc des limites très précises et doit être replacée dans le contexte clinique. Des patients peuvent souffrir de douleurs majeures avec des examens complémentaires qui ne révèlent rien. C’est très souvent le cas. On dit alors que la douleur est fonctionnelle. Cela n’est plus du ressort de la médecine conventionnelle stricte, puisque ces pathologies fonctionnelles sont rarement prises en compte par le médecin classique qui vous dit souvent : « vous n’avez rien ».
Il est alors souhaitable de se tourner vers des médecines dites fonctionnelles et très cliniques (ostéopathie, médecine traditionnelle asiatique,…) qui ont un autre regard sur la santé et une autre prise en compte de l’individu.

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