Les Traitements Médicamenteux

Les Antalgiques

Ce sont des médicaments destinés à réduire l’intensité de la douleur. Ils sont prescrits selon trois paliers en fonction de l’importance de la douleur

– niveau I : les antalgiques périphériques faibles : le Paracétamol
– niveau II : les antalgiques centraux faibles : le Dextropropoxyphène (dérivé synthétique de la méthadone), la Lamaline®, la Codéine (dérivé semi-synthétique de la morphine), le Tramadol (analgésique opioïde faible et inhibition du recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine inhibiteurs des voies de la douleur)
– niveau III : antalgiques centraux forts :

– les morphiniques : Moscontin®, Skenan®, Durogésic®
– les analgésiques opioïdes forts qui ne peuvent pas être associés à la morphine (agonistes-antagonistes de la morphine) : Temgésic®, Nalbuphine®

Les antalgiques de pallier II et III peuvent être associés à des antalgiques de niveau I dans les fortes douleurs car leurs modes d’actions sont différents et complémentaires. On dit que leur action est synergique.

Les Décontracturants Musculaires

– le Thiocolchicoside (Coltramyl®,Miorel®) est un dérivé semi-synthétique de la colchicine utilisé dans le traitement des contractures musculaires douloureuses
– le Tétrazepam (Myolastan®) est un décontracturant musculaire plus puissant, sédatif, donc administré plutôt le soir
– le Diazépam est un décontracturant majeur et un anticonvulsivant. Il est utile dans certaines sciatiques et certaines dystonies segmentaires hyperalgiques.

Les Anti-Inflammatoires non Steroïdiens Commercialisés comme Antalgiques-Antipyrétiques

Ces anti-inflammatoires sont commercialisés à de faibles doses antalgiques, leur effet anti-inflammatoire n’apparaissant qu’à des doses élevées (par exemple l’Ibuprofène : ADVIL®,…)

Les Anti-Inflammatoires non Steroïdiens

Ils ont une action anti-inflammatoire, antalgique et antipyrétique, essentiellement par le biais de l’inhibition de la synthèse des prostaglandines (PG) par inhibition d’une enzyme: la cyclo-oxygénase (COX). Les prostaglandines sont des molécules de l’inflammation qui proviennent de la dégradation des membranes cellulaires et sont à l’origine de certaines douleurs inflammatoires (douleurs par excès de nociception).

Ces médicaments sont l’une des classes thérapeutiques les plus utilisées dans le monde. Leur bénéfice thérapeutique est cependant limité par la survenue d’effets indésirables potentiellement graves, principalement digestifs mais aussi rénaux, pulmonaires, cutanés…qui les placent au premier rang de la pathologie iatrogène médicamenteuse.

L’expérience montre que les différentes molécules ont des spécificités un peu différentes, certaines ayant une meilleure efficacité pour les genoux, d’autres pour les lombalgies, certaines pour l’arthrose d’autres pour l’arthrite (la PHENYLBUTAZONE®, et l’INDOCID®, très puissants, ont un usage restreint principalement à l’arthrite, en raison de leurs effets secondaires). Certaines molécules peuvent aussi avoir une meilleure efficacité chez certains patients. 

Anti-Inflammatoires Steroïdiens-Les Corticostéroïdes (Cortisone)

Les corticostéroïdes ou glucocorticostéroïdes sont un groupe d’hormones naturellement sécrétés par l’organisme et nécessaire à son fonctionnement. Ils sont produits dans le cortex des glandes surrénales situées au dessus des reins.

Les corticoïdes de synthèse sont administrés en comprimés ou par injection intra- ou péri-articulaire. En rhumatologie ils sont utilisés comme anti-inflammatoires et immunosuppresseurs (permettant de réduire la fabrication des auto-anti-corps attaquant les articulations). Ce sont aussi de puissants anti-allergiques.

Traitement de courte durée
Pour certaines pathologies aigues les traitements sont de courte durée 10-15j (névralgie cervico-brachiale par exemple). Dans ce cas il y a très rarement des effets secondaires : intolérance, gastralgies, acnée, poussée hypertensive….

Traitement prolongé
Dans les traitements prolongés per os les effets secondaires apparaissent à plus ou moins long terme : aspect bouffi du visage avec rougeur (ou hyperpigmentation des peaux noires), hirsutisme (pilosité excessive), fragilité cutanée, retard de cicatrisation, modification de la répartition des graisses (membres fins par fonte musculaire et accumulation graisseuse facio-tronculaire) ostéoporose, tassements vertébraux, ostéonécrose, diabète, hypertension artérielle, hypokaliémie, infections à répétitions (réveil d’un herpès, zona…), glaucome, cataracte, euphorie, dépression….
Le but est de réaliser des corticothérapies les plus courtes possibles en donnant toujours le minimum nécessaire à dose efficace. En général on commence par une dose de 15 à 20 mg dans les polyarthrites usuelles (beaucoup plus lorsqu’une atteinte viscérale est associée). Le but est de réduire la corticothérapie progressivement en gardant le contrôle de la maladie (c’est-à-dire sans que les symptômes reviennent). Parfois il faut conserver une dose minimale. Dans ce cas il s’agit d’une corticodépendance qui peut nécessiter la mise en route d’un autre traitement (voir Immunosuppresseurs ou Biothérapies) pour continuer la décroissance corticoïde.
Dans ces corticothérapies prolongées, il ne faut jamais interrompre brutalement le traitement sous peine de réapparition brutale des symptômes.
Lorsque la dose quotidienne est en dessous de 7,5mg (taux équivalent sécrété quotidiennement par l’organisme) la tolérance est meilleure et la survenue d’effets secondaires est moindre.
Des visites régulières sont nécessaires chez le rhumatologue pour adapter la dose à l’évolution de la maladie car il n’existe pas de schéma standard de prescription.

Corticothérapie injectable (infiltrations)
Les corticoïdes de synthèse sont utilisés en injections intra- ou péri-articulaires lorsque l’inflammation est localisée (tendinite (ou périarthrite), monoarthrite isolée). En général, moins de trois infiltrations successives sur une même articulation sont nécessaires pour obtenir l’amélioration. Les produits utilisés sont divers (Diprostène® et Altim® sont les plus utilisés, Kénacort® a moins d’efficacité articulaire et plus d’effets secondaires). L’Hexatrione® est réservé à l’usage des rhumatologues car il doit être injecté en intra-articulaire strictement.

La cortisone employée à bon escient est souvent, lorsque c’est nécessaire, l’amorce d’un pas vers la guérison et il peut être difficile de s’en passer. Elle peut permettre à l’organisme de reprendre le dessus par rapport à une inflammation.

La prise en charge de douleurs Neuropathiques Centrales et Périphériques

La plupart des douleurs surviennent à cause de lésions (destructions tissulaires, inflammatoires, ischémiques) qui stimulent les voies de la douleur. Dans le même temps des inhibiteurs de la douleur régulent en permanence leur niveau d’activité.
Cependant dans certains cas il y a une atteinte de ces systèmes inhibiteurs, les douleurs apparaissant alors pour des intensités (stimuli) moindres. On dit qu’il y a une élévation du seuil de la douleur.
Ces douleurs par dysfonctionnements du système nerveux sont appelées douleurs neuropathiques ou neurogènes ou douleurs par désafférentation. Leur mécanisme est complètement différent des douleurs lésionnelles (dites par excès de nociception).

Les médicaments suivants agissent sur la régulation du seuil de la douleur :

– Rivotril® (Clonazepam) : diminue l’excitabilité des fibres nerveuses
– Laroxyl® (Amitryptiline) ou Anafranil (Clomipramine): Anti-dépresseurs Tricycliques -Lyrica® (Prégabaline) : utilisé dans la fibromyalgie ou autre douleurs neuropathiques
-Tegretol® (Carbamazépine): diminue l’excitabilité des fibres nerveuses, utilisé dans certains types de névralgies notamment les névralgies du trijumeau.
– Neurontin® (Gabapentine) diminue l’excitabilité des fibres nerveuses, utilisé dans les  douleurs neurogènes par désafférentation

Les Traitements Anti-Goutteux

– Colchicine® (Colchicine) : utilisé dans la crise de goutte aiguë et pour éviter la survenue de crises de goutte lors de l’introduction d’un traitement hypo-uricémiant
– Allopurinol®, Zyloric® (Allopurinol), hypo-uricémiants (inhibiteur de la synthèse d’acide urique) utilisés pour limiter l’élévation de l’acide urique dans le sang ou bien la récidive des crises de goutte.  
– Adenuric® (Fébuxostat): inhibiteur de la synthèse de l’acide urique utilisé lorsqu’un dépôt d’urate s’est déjà produit (antécédent d’arthrite goutteuse ou de tophus)

Les Immunorégulateurs, Traitements de fond des Rhumatismes Inflammatoires ou Maladies Auto-Immunes

– Plaquenil® (Hydroxychloroquine) : utilisé dans les formes légères de polyarthrites rhumatoïdes associées ou non au Goujerot-Sjögren
– Salazopyrine® (Sulfasalazine) : utilisé dans les polyarthrites rhumatoïdes ou les spondylarthropathies
– Méthotrexate® (Méthotrexate) : le plus utilisé des traitements de la polyarthrite rhumatoïde et des spondylarthropathies
– Léflunomide (arava®) 
– Imurel® (Azathioprine) traitement des maladies auto-immunes avec atteinte viscérale (notamment les formes viscérales de lupus érythémateux disséminé)
– Néoral® (Ciclosporine)  utilisable dans les formes sévères de polyarthrite rhumatoïde
– Endoxan® (Cyclophosphamide) : utilisé transitoirement dans certaines maladies auto-immunes résistantes aux traitements usuels, certaines vascularites…
–  Cellcept® (Mycophénolate Mofétil) traitement du lupus érythémateux disséminé avec atteinte viscérale
– Certains traitements ne sont quasi plus utilisés : Sels d’or (Allochrysine®, Ridauran®), Tiopronine (Acadione®), D-Pénicillamine (Trolovol®)

Les Biothérapies

Il s’agit de molécules issues des techniques de biologie moléculaire (génie génétique), qui bloquent différents stades du processus immunitaire inflammatoire responsable de l’atteinte articulaire. La cible est très précise dans le but d’avoir peu de dégâts collatéraux, les produits sont plus ou moins bien tolérés avec une plus ou moins bonne efficacité.
L’instauration d’une biothérapie n’est pas utile dans les formes de maladies peu agressives et bien contrôlées par les autres traitements comme le Méthotrexate®.  Elles ont leur place en cas d’activité forte de la maladie ou d’échec du Méthotrexate®. Il faut alors vérifier l’absence de processus évolutif infectieux ou néoplasique avant l’instauration du traitement.
Il existe plusieurs biothérapies:

– Enbrel® (étanercept): récepteur soluble du TNF-alpha (facteur de nécrose tumorale impliqué dans le mécanisme inflammatoire) : injections sous-cutanées une fois par semaine
– Rémicade® (infliximab): anti-corps monoclonal anti-TNF alpha sous forme de perfusions hospitalières tous les 2 mois
– Humira® (adalimumab) : Anticorps anti-TNF alpha par injections sous-cutanées tous les 15 jours
L’effet des anti-TNF alpha est souvent rapide dès les premières semaines ou mois de traitements dans les polyarthrites,
– Kineret® (anakinra) anti –IL1 (cytokine pro-inflammatoire impliquée dans la pathogénie de la polyarthrite rhumatoïde)
– Orencia® (abatacept) : inhibiteur de l’activation des lymphocytes T par perfusions hospitalières mensuelles. L’amélioration vient lentement et progressivement au fur et à mesure du traitement.  
-Mabthera® (rituximab) : anticorps anti-CD20 limitant l’action des lymphocytes B (perfusions intraveineuses hospitalières tous les 6 mois)
– De nombreuses autres molécules sont d’utilisation moins courante : certolizumab pegol (Cimzia®), golimumab (Simponi®), tocilizumab (Actemra® : anti-IL6 une autre protéine clé de l’inflammation), …

Ces traitements sont relativement bien tolérés le plus souvent mais peuvent générer parfois des effets secondaires plus ou moins graves. Ils doivent être interrompus en cas d’infections ou de chirurgies (notamment dentaires) ou de désir de grossesse.

Les Traitements de l'Arthrose

– La viscosupplémentation : injections de fluides visco-élastiques (Synvisc®, Structovial®, Hyalgan®…) nourrissant le cartilage articulaire, qui peuvent entraîner l’amélioration de l’arthrose de quelques mois à 2 ou 3 ans.

– Les traitements adjuvants :

– Glucosamine Chondroïtine sulfate,
– la Diacéréine (Art 50®)
– Insaponifiables d’avocat et de soja  (Piasclédine 300®)

La richesse de la palette thérapeutique réside plus dans la manière dont les médicaments sont utilisés (dosage, rythme d’administration) que dans leur nombre, ce dont le rhumatologue à l’expérience. Une adaptation du traitement peut permettre de franchir un cap, vers l’amélioration ou la disparition des douleurs.
Les traitements non médicamenteux sont ici très utile (kinésithérapie) et surtout les médecines fonctionnelles non allopathiques (ostéopathie, médecine chinoise….) qui s’avèrent très efficaces pour diminuer les douleurs locales.

Les Traitements de l’Ostéoporose

 L’os est un tissu vivant en équilibre qui se construit et se détruit en permanence. L’ostéoporose est une insuffisance osseuse qui provient soit d’un excès de dégradation osseuse soit d’un défaut de construction osseuse, soit des deux.
Plusieurs traitements diminuent le risque fracturaire :

– Le traitement hormonal substitutif

– Et les traitements non hormonaux :

– Les Biphosphonates sont des inhibiteurs de la dégradation osseuse : auparavant en administration continue pendant 14j tous les 3 mois (Didronel®), ils sont maintenant disponible en une prise hebdomadaire (Fosamax® par exemple), une prise mensuelle (Bonviva®), voire une perfusion annuelle (Aclasta®).
– Le Protélos® (Ranélate de Strontium) stimule la formation osseuse et inhibe la dégradation. Il se prend sous la forme d’un sachet le soir au coucher, deux heures après les repas
– Le Forstéo® (tériparatide) agit aussi sur l’ostéoformation et l’ostéodestruction. Il ne peut être prescrit qu’aux personnes ayant au moins deux antécédents de fractures. Il s’agit d’une injection sous-cutanée par jour pendant 18 mois.
– L’Evista® (Raloxifène) est un modulateur sélectif des récepteurs aux oestrogènes (classe de molécules appelées SERM ayant la propriété d’avoir à la fois des effets oestrogènes-like et anti-oestrogènes selon les récepteurs et selon les organes) Il se prend à la dose de 1 cp par jour et diminue le risque fracturaire. Il est à éviter en cas d’antécédent de phlébite.

Les Traitements Non Médicamenteux

La Kinésithérapie ou Physiothérapie

Le kinésithérapeute travaille sur prescription médicale pour rééduquer, mobiliser, masser, la zone présentant des symptômes. Des paramètres articulaires et musculaires locaux sont pris en compte par le kinésithérapeute. Tout ou partie du traitement est normalement réalisé manuellement (et non par machine) pour être réellement efficace. La physiothérapie (machines) peut être un adjuvant utile (application de froid ou de chaleur, ultra-sons, ionisations, TENS…).selon les pathologies

Les Médecines Fonctionnelles (Non Conventionnées)

L’Ostéopathie

C’est une médecine à part entière et indépendante. Il n’y a pas besoin de prescription médicale pour une consultation d’ostéopathie. Cette discipline peut intervenir efficacement dans la majorité des problèmes pathologiques organiques, nerveux, ostéo-articulaires….
L’ostéopathe élabore son propre diagnostic grâce à un interrogatoire, l’observation et à un examen clinique palpatoire spécifique et très poussé.
Le but de l’ostéopathie est de soigner une pathologie en tentant de corriger la cause du problème. Les pathologies ont toujours un lien avec un désordre fonctionnel plus ou moins grave, sur lequel peut intervenir l’ostéopathe, en restituant la motilité tissulaire organique, par exemple. Cela permet ainsi aux différents appareils de se régénérer pour favoriser un retour à la santé. Les déséquilibres à corriger peuvent être d’origine structurelle, musculo-squelettique, vasculaire, liquidienne, nerveuse, digestive (et alimentaire)… Plusieurs séances peuvent être nécessaires.

La Médecine Traditionnelle Orientale (Chinoise, Vietnamienne)

C’est une médecine très complète car basée sur une expérience profonde et solide de l’être humain. La MTO cherche à corriger la maladie dont les symptômes ne sont que l’expression apparente de différents désordres plus profonds. Le praticien tente d’éliminer les symptômes mais surtout la cause des déséquilibres qui ont créé une réaction en chaine jusqu’à la maladie. C’est une médecine qui met l’accent sur les liens de cause à effet, en prenant en compte tant les différents facteurs physio-énergétiques internes que les facteurs externes (environnement, état émotionnel chronique, stress,…). On connaît surtout la MTO grâce à l’acupuncture, mais cette dernière comprend aussi la pharmacopée et le Tuina, pour ne citer que ces deux disciplines majeures.

L’efficacité de l’ostéopathie et de la MTO dépend de la formation du praticien car les niveaux de pratique peuvent être très différents.

Beaucoup de médecins ont maintenant compris l’intérêt, à juste titre, d’envoyer leurs patients à des ostéopathes ou à des acupuncteurs pour augmenter l’efficacité thérapeutique.

L'avenir est à la collaboration entre les différentes médecines.

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